TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

Palabras claves: Terapia de reemplazo hormonal, recomendaciones

La terapia de reemplazo hormonal (TRH) postmenopáusica es prescripta primariamente para aliviar los síntomas vasomotores, pero además previene o demora la evolución de otras enfermedades crónicas (enfermedades cardiovasculares, cáncer osteoporosis, y declinación cognitiva)

En base a la evidencia actual podemos afirmar que:

A- Beneficios comprobados:

1-      Síntomas de menopausia: La TRH es altamente efectiva en controlar los síntomas vasomotores y genitourinarios.

2-      Osteoporosis: Los estrógenos inhiben la pérdida de masa ósea relacionada con la edad postmenopáusica, reducen el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. Este efecto puede ser potenciado con el uso conjunto de bifosfonatos, raloxifeno, calcio, vitamina D y actividad física.

B- Riesgos comprobados

1-      Cáncer endometrial: El uso de estrógenos sin progestágenos como TRH por largo tiempo incrementa el riesgo de cáncer endometrial, este riesgo se anula agregando progestágenos en dosis suficiente.

2-      Tromoboembolismo venoso: El uso de estrógenos aumenta 2-3,5 veces el riesgo de tromboembolismo venoso.

C- Probables incrementos en el riesgo:

1-      Cáncer de mama: Datos recientes indican que la terapia combinada de estrógenos y progestágenos puede incrementar el riesgo de cáncer de mama en mayor medida que cuando se utiliza terapia con estrógenos únicamente.

2-      Enfermedad vesicular: El riesgo de litiasis vesicular y colecistectomías se encuentra incrementado 2-3 veces en mujeres postmenopáusicas que reciben estrógenos.

D- Áreas de incertidumbre: Requieren nuevos estudios por presentar actualmente datos contradictorios.

1-      Enfermedad coronaria: El efecto cardioprotector de la TRH ha sido estudiado, y los datos sugieren que el riesgo de enfermedad coronaria es del 35 al 50% más baja en mujeres que reciben estrógenos, al disminuir los niveles de LDL en un 10-14%, y elevar los niveles de HDL en 7-8%. Efecto adicional presentan por reducir lipoproteína Lp(a), inhibir la oxidación de LDL, mejorar la función vascular endotelial, y revertir el incremento postmenopáusico de fibrinógeno y del inhibidor del activador del plasminógeno tipo I. Al mismo tiempo producen otros efectos no beneficiosos como el incremento de triglicéridos, activación de la coagulación como resultado del incremento en el factor VII, fragmentos de protrombina 1 y 2, y fibrinopéptido A, y incremento en los niveles de proteína C reactiva. En base a los datos obtenidos de estudios randomizados, la TRH no reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres con enfermedad cardiovascular establecida. Con respecto a mujeres sin enfermedad coronaria, no existe evidencia de que produzca un claro beneficio.

2-      Cáncer colorectal: Algunos estudios sugieren que el uso de TRH reduce el riesgo de cáncer colorectal.

3-      Disfunción cognitiva: Algunos estudios observacionales sugieren que la disfunción cognitiva o enfermedad de Alzheimer se desarrolla en menor porcentaje en mujeres postmenopáusicas que reciben TRH, pero esta hipótesis no se ha comprobado en otros estudios.

4-      Cáncer de ovario y otras enfermedades: Requiere confirmación los datos que sugieren que la TRH incrementa el riesgo de cáncer de ovario y ciertas enfermedades vasculares del colágeno, y disminución del riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.

Todas las recomendaciones que figuran en las guías para la práctica clínica se hacen en base a la evaluación de riesgo/beneficio deben ser individualizadas, teniendo en cuenta sobre todo la enfermedad cardiovascular coronaria.

En primer lugar el médico debe determinar la indicación para iniciar la TRH:

1-      Control de síntomas postmenopáusicos

2-      Prevención o tratamiento de la osteoporosis

Siempre se debe discutir con la paciente la forma de administración, riesgos, beneficios. Informar sobre posibles efectos colaterales, y evaluar rutinariamente posibles contraindicaciones.

Cursos cortos de TRH (menos de 5 años) son apropiados para controlar síntomas postmenopáusicos en pacientes sin contraindicaciones para el uso de hormonas, pero debería evitarse o considerarse únicamente como terapia de segunda línea en mujeres con enfermedad coronaria por elevar el riesgo de eventos cardiovasculares. Estrategias alternativas incluyen el uso de clonidina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o cremas intravaginales con estrógenos

Cursos prolongados de TRH (5 años o más) se encuentra indicada en pacientes con osteoporosis u osteopenia documentada, o riesgo aumentado en padecerla que no tienen historia personal o familiar de cáncer de mama u otras contraindicaciones. Pruebas para detectar osteoporosis se encuentra indicado en mujeres mayores de 65 años, o en aquellas mujeres más jóvenes que presenten historia familiar u otros factores de riesgo para osteoporosis. Deben considerarse otras estrategias preventivas para la osteoporosis como incremento en la actividad física, adecuado consumo de calcio y vitamina D, y el uso de bifosfonatos o moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. Para la prevención de enfermedad coronaria, es importante considerar evitar el tabaquismo, incremento en la actividad física, dieta saludable, y en casos de ser necesario utilizar agentes antihipertensivos y agentes hipolipemiantes.

Comentario:

El principio central es que la menopausia no siempre se requiere ser tratada farmacológicamente. Cambios en el estilo de vida, como cesar de fumar, incrementar la actividad física, y mantener una dieta saludable, puede ser útil para controlar los síntomas y prevenir enfermedades crónicas. En algunas mujeres cumple un rol muy importante la TRH, por lo que se debe considerar sus indicaciones y contraindicaciones, guiado por las preferencias de la paciente.