INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

Palabras claves: tracto urinario, infección, embarazo

Las infecciones del tracto urinario (ITU) representan el 10% de las consultas de la mujeres, y el 15% de las mujeres padecen de ITU en el transcurso de su vida. Durante el embarazo presenta una incidencia del 8%.

Las mujeres gestantes presentan un riesgo incrementado de ITU, debido que a partir de la semana 6 y con un pico en la semana 22-24, aproximadamente el 90% de las mujeres gestantes desarrollan dilatación ureteral (hidronefrosis del embarazo). El volumen incrementado de la vejiga con disminución del tono vesical, además de la disminución del tono ureteral, contribuye a incrementar el estasis urinario y el reflujo vesico-ureteral. Adicionalmente, el incremento fisiológico del volumen plasmático dsiminuye la concentración urinaria, y más del 70% de las mujeres gestantes desarrollan glucosuria, facilitando el crecimiento bacteriano en la orina.

Los micro-organismos que causan ITU durante el embarazo son: Escherichia coli (80-90%), otras bacterias Gram-negativas (Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, bacterias Gram-positivas (Streptococcus del grupo B y Staphylococcus saprophyticus), y otros organismos menos comunes como enterococos, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma ureolyticum.

Las ITU presentan tres presentaciones principales: bacteriuria asintomática, cistitis aguda, y pielonefritis.

Bacteriruia asintomática:

Los pacientes con bacteriuria asintomática (>10.000 unidades formadoras de colonias por ml) tienen un riesgo elevado de producir pielonefritis. Esta bacteriuria asintomática no tratada desarrolla cistitis sintomática en el 30%, que puede desarrollar pielonefritis en el 50% de los casos. Además, se asocia con riesgo incrementado de retardo del crecimiento intrauterino y recién nacidos con bajo peso al nacer y de pretérmino secundario a trabajo de parto prematuro.

Por lo expresado, el American College of Obstetrics and Gynecology recomienda el screening de ITU por medio de la realización de urocultivo en la primera visita prenatal; o entre las semanas 12 a 16 de gestación como recomienda la U.S. Preventive Services Task Force.

El screening de bacteriurias asintomáticas en mujeres gestantes y su tratamineto agresivo (durante 7-10 días para disminuir el riesgo de recurrencias), disminuye significativamente la incidencia anual de pielonefritis y es costo-efectiva. La elección del antimicrobiano debe estar dirigido para los agentes etiológicos más frecuentes, y debe ser seguro para la madre y el feto. La droga de elección es la ampicilina (presenta 20-30% de resistencia), nitrofurantoína, cefalosporinas, fosfomicina (en única dosis), sulfonamidas (solo en el 1er. o 2do. trimestre, por el riesgo de producir kernicterus si es administrado en el 3er. trimestre). Las fluoroquinolonas y las tetraciclinas están contraindicadas por posibles efectos tóxicos en el feto.

Luego de completar el tratamiento antibiótico se debe realizar urocultivo de control para documentar el éxito de la erradicación.

Cistitis aguda:

La paciente presenta síntomas como disuria, polaquiuria y urgencia miccional, en un paciente afebril y sin evidencia de enfermedad sistémica. El tratamiento antibiótico debe ser iniciado antes de obtener el resultado del urocultivo, dirigido a los patógenos más frecuentes, y luego rotar el mismo según sensibilidad del micro-organismo aislado, durante 7-10 días.

Pielonefritis aguda:

La pielonefritis aguda durante el embarazo puede producir complicaciones serias como sepsis materna y amenaza de parto prematuro. El diagnóstico es realizado en presencia de bacteriuria acompañado de síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos y dolor en los flancos. Los síntomas urinarios bajos pueden no estar presentes. Requiere tratamiento agresivo, la hospitalización se indica ante signos de sepsis, vómitos con deshidratación, y contracciones uterinas. Requiere administración de antibióticos en forma parenteral hasta que la paciente se encuentre afebril, normalmente responden luego de 24-48 hs. La principal causa de la falta de respuesta al tratamiento es la resistencia antibiótica, y menos frecuente son anormalidades anatómicas, abscesos perinéfricos o urolitiasis.

Recurrencia y profilaxis:

La recurrencia se produce en 4-5%. Una simple dosis post-coital o supresión diaria con cefalexina o nitrofurantoína en pacientes con ITU recurrente es efectiva.

Comentario:

Las complicaciones maternas y neonatales de la ITU durante el embarazo pueden ser devastadoras, por que se debe realizar screening en el control prenatal y si se detectan algunas de las 3 formas clínicas realizar el tratamiento correcto.