Palabras claves: sangrado uterino anormal, causas, diagnóstico.
El sangrado uterino anormal es la principal causa de consulta al médico de la mujeres de todas las edades. El sangrado uterino disfuncional (SUD) se define como el sangrado uterino anormal no causado por patología pélvica, medicamentos, enfermedades sistémicas o embarazo. Otras causas de sangrado pueden ser:
1. Complicaciones del embarazo: Embarazo intrauterino, embarazo ectópico, aborto espontáneo, enfermedad trofoblástica gestacional, placenta previa.
2. Infección: Cervicitis, endometritis.
3. Enfermedades sistémicas: Enfermedades hepáticas, enfermedades renales, coagulopatías, trombocitopenia, enfermedad de von Willebrand, leucemia.
4. Medicamentos / Iatrogénica: Dispositivo intrauterino (DIU), hormonas (anticonceptivos orales, estrógenos, progesterona.
5. Hormonales: Ciclos anovolutarios, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, enfermedad de Cushing, sindrome de ovario poliquístico, tumor o disfunción adrenal, stress (emocional, ejercicio excesivo).
6. Traumatismos: Laceración, abrasión, cuerpos extraños.
7. Neoplasias maliganas: cervical, endometrial o avárica.
8. Patología pélvica benigna: Pólipo cervical, pólipo endometrial, leiomioma, adenomiosis.
La etiología más probable del sangrado uterino anormal se relaciona con las pacientes en edad reproductiva, con mayor probabilidad de una seria patología endometrial. El diagnóstico específico depende de si la paciente es premenopáusica, perimenopáusica o postmenopáusica
Mujeres premenopáusicas:
La anovulación es el principal causa de SUD en mujeres en edad reproductiva, y sobre todo en adolescentes, por inmadurez del eje hipotálamico-hipofisario. Se debe dosar los nivele séricos de Hormona Estimulante de Tirotrofina (TSH) y Prolactina para excluir patologías mayores. La pérdida de peso, desórdenes de la alimentación, stress, enfermedades crónicas o ejercicio excesivo pueden causar anovulación hipotalámica. Otras causas de anovulación es la enfermedad de ovario poliquístico, usualmente asociada a obesidad, incremento de andrógenos circulantes y resistencia a la insulina.
Todas las causas de anovulación representa un estado de déficit de progesterona, por lo que el tratamiento incluye progesterona exógena cada 3 meses para proteger el cáncer endometrial, anticonceptivos orales, o si el embarazo es deseado, ovulación inducida con Clomifeno.
El SUD ovulatorio puede ser secundario a trastornos de la coagulación (enfermedad de von Willebrand, enfermedad hepática o renal) o a lesiones estructurales (leiomiomas, adenomiosis o pólipos endometriales). Un sangrado intermenstrual puede ser causado por enfermedad cervical o la presencia de DIU.
Mujeres perimenopáusicas:
Cuando las mujeres se aproximan a la menopausia, los ciclos se acortan y son intermitentemente anovulatorios. Estos cambios resultan en la disminución de folículos ováricos y en el nivel de estradiol.
Se debe excluir la hiperplasia o el carcinoma endometrial, mediante una biopsia endometrial. El tratamiento consiste en progesterona mensual o anticonceptivos orales en bajas dosis. Si el sangrado continúa se indica una ecografía transvaginal que puede identificar endometrio atrófico, endometrio hipertrófico (hiperplasia o carcinoma), leiomiomas o pólipos endometriales.
La histeroscopía con biopsia endometrial es el “gold standard” para la evaluación endometrial.
Mujeres postmenopáusicas:
La causa más seria de sangrado uterino anormal en mujeres postmenopáusicas es el carcinoma endometrial. Otras causas potenciales de sangrado son cáncer cervical, cervicitis, vaginitis atrófica, atrofia endometrial, fibromas submucosos, hiperplasia y pólipos endometriales.
Las mujeres que reciben Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH), si se presentan con sangrado anormal, en el 30% de los casos presentan patología uterina. Otras causas son lesiones cervicales, patología vaginal o la terapia hormonal por sí misma.
La evaluación inicial incluye biopsia endometrial o ecografía transvaginal. Se indica la biopsia endometrial cuando el espesor del endometrio mensurado en la ecografía es mayor de 5mm.
Comentario:
La correcta evaluación del sangrado uterino anormal es la base para obtener éxito terapéutico por lo que recordamos las causas más frecuentes según el período de la mujer en que se encuentre y lineamientos generales para su estudio.
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