EPILEPSIA EN EL EMBARAZO: RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO

Palabras claves: epilepsia, convulsiones, embarazo

La epilepsia es la complicación neurológica mayor más frecuentemente encontrada en el embarazo, afectando al 0,5% de todos los embarazos. Se deben considerar:

A- Problemas asociados con la epilepsia en el embarazo

1. Cambios en el metabolismo de las drogas: Normalmente en el embarazo se incrementan las proteínas circulantes, y como la mayoría de las drogas antiepilépticas presentan alta afinidad a las proteínas, pueden disminuir los niveles sanguíneos libres de la droga, disminuyendo con ello su actividad en plasma.
2. Incremento en la frecuencia de las convulsiones: Por razones no completamente claras, en el 30-50% de los casos se incrementan la frecuencia de convulsiones. Los factores que contribuyen son: menor tolerancia a la medicación, hiperventilación, hipocalcemia e hiponatremia dilucional, stress emocional, y deprivación del sueño.
3. Disminución en la viabilidad fetal: El porcentaje de mortinatos, muerte neonatal y perinatal es 3 veces más frecuente en infantes nacidos de madres epilépticas que en madres no epilépticas.
4. Riesgo incrementado de sangrado fetal: Drogas antiepilépticas, especialmente fenitoína, primidona y fenobarbital, inhiben el transporte de vitamina K a través de la placenta. Esto resulta en una disminución de factores de la coagulación K-dependientes fetales (II, VII, IX, X) con un incremento del riesgo de hemorragia fetal, especialmente en las primeras 24 horas después del nacimiento.
5. Disminución del crecimiento fetal: Los infantes de madres epilépticas presentan el 7-10% de riesgo de nacer con bajo peso, y el 4-11% de riesgo de prematuridad.
6. Disminución del desarrollo intelectual del niño: El 23-35% de los niños expuestos a la medicación antiepiléptica in útero requieren educación especial.

B- Problemas asociados con las drogas anti-epilépticas:

De las 5 drogas más estudiadas, todas cruzan la barrera placentaria, y han sido implicadas en malformaciones congénitas, incluyendo anormalidades craneofaciales, defectos cardíacos, y defectos del tubo neural.

Potenciales efectos tóxicos de las drogas anticonvulsivas más comunes
Droga	Efecto materno	Potenciales efectos fetales/neonatales
Carbamacepina	Somnolencia, leucopenia, ataxia, hepatotoxicidad leve	Dismorfismos faciales, defectos del tubo neural, hipoplasia de las falanges distales.
Fenobarbital	Somnolencia, ataxia	Deprivación neonatal, coagulopatía neonatal
Fenitoína	Nistagmus, ataxia, hirsutismo, hiperplasia gingival, anemia megaloblástica.	Fisura facial, hipoplasia de las falanges distales, hipertelorismo, coagulopatía neonatal.
Primidona	Somnolencia, ataxia, náuseas	Deprivación neonatal, coagulopatía neonatal.
Äcido valproico	Somnolencia, ataxia, alopecia, hepatotoxicidad, trombocitopenia.	Dismorfismos faciales, defectos del tubo neural.

Recomendaciones para el manejo

A- Consejos preconcepcionales: tener presente que:

1. El riesgo de malformaciones mayores, anomalías menores, y características dismórficas es dos a tres veces más elevada en infantes que nacen de mujeres que reciben drogas antiepilépticas durante el embarazo comparado con embarazos de mujeres que no las reciben.
2. Existe una posibilidad de que algunos de estos riesgos sean causados por una predisposición genética para defectos al nacimiento inherentes de ciertas familias.
3. El diagnóstico prenatal con ultrasonido y/o anmiocentesis debería ser discutido.
4. El efecto de convulsiones tónico-clónicas puede ser deletéreo para el feto, puede dañar a la madre, y puede desencadenar en un aborto.
5. La dieta pre-concepcional debería contener adecuados niveles de ácido fólico.
6. Si la paciente se encuentra libre de convulsiones por al menos 2 años, el retiro de las drogas antiepilépticas puede ser considerado.
7. Si la terapia con drogas antiepilépticas es necesaria, se debería tratar de utilizar monoterapia.

B- Guía para el uso de drogas antiepilépticas durante el embarazo:

1. Usar drogas antiepilépticas de primera elección para el tipo de convulsiones y el sindrome epiléptico.
2. Usar las drogas antiepilépticas como monodrogas y en la dosis más baja posible para proteger efectivamente de convulsiones tónico clónicas.
3. Monitorear el nivel de las drogas antiepilépticas en plasma mensualmente, en lo posible, los niveles libres o no unidos a proteínas.
4. Evitar politerapia, especialmente combinaciones de valproato, fenobarbital, y carbamacepina.
5. Evitar valproato y carbamacepina cuando existe historia familiar de defectos del tubo neural.
6. Iniciar suplemento con ácido fólico (4 mg por día) en el período pre-concepcional.
7. Cuando se utiliza valproato, evitar elevados niveles en plasma y dividir la dosis en 3 o 4 administraciones por día.

El 90% de las mujeres epilépticas presentan un embarazo y parto sin complicaciones, y niños saludables. En el restante 10%, la posibilidad de eventos adversos puede ser disminuido con un manejo apropiado con especial atención en los niveles de drogas antiepilépticas, profilaxis de la hemorragia neonatal, planificación previa del tratamiento de las convulsiones intraparto, y observación estrecha del infante.

Comentario:

Muchas decisiones que debe tomar un médico son difíciles, sobre todo cuando cualquier camino elegido puede tener consecuencias para el feto. Ante estas circunstancias es prudente realizar una exhaustiva investigación de la evidencia disponible en la literatura científica, evaluar riesgos/beneficios, y decidir por aquella conducta más adecuada al caso en particular, informando correctamente a los interesados de la posibles consecuencias.