ESTRATEGIAS PARA LA EVALUACIÓN DEL DOLOR PELVIANO AGUDO

Palabras claves: Dolor pelviano agudo, evaluación, diagnóstico.

El dolor pelviano, agudo y crónico, presenta numerosas causas. Se considera dolor agudo a aquel que presenta menos de 3 meses de duración y generalmente se asocia a causas fisiopatológicas identificables. El dolor crónico nunca recibe el diagnóstico en la primera consulta o en un servicio de emergencias.

Las posibles causas son:

CAUSAS DE DOLOR PELVIANO
Agudo (Origen no genital)	Dolor pelviano crónico
Apendicitis	Dispareunia
Cólico renal	Endometriosis
Adherencias	Leiomioma
Hernias	Cáncer
Obstrucción intestinal	Síndrome de congestión pelviana
Síndrome de intestino irritable
Diverticulitis
Infecciones del tracto urinario
Rectocele/cistocele
Hematomas o abscesos del psoas
Absceso perirectal
Pólipos
Isquemia mesentérica
Agudo (Origen genital no gestante)	Agudo (Origen genital gestante)
Enfermedad pélvica inflamatoria	Embarazo ectópico
Endometriosis	Productos de la concepción retenidos
Absceso tubo-ovárico	Aborto séptico
Torsión de ovario	Incarceración

Es difícil realizar el diagnóstico de una paciente con dolor pelviano solo con la historia clínica y el examen físico. Existen muchos avances en la actualidad que ayudan al médico a realizar un diagnóstico temprano y exacto por medio de pruebas de embarazo, ecografía y laparoscopía diagnóstica.

En la estrategias para la evaluación del dolor pelviano agudo, la historia clínica y el examen físico es fundamental, no porque nos brinda la causa exacta sino porque nos focaliza el problema ayudando al médico al diagnóstico diferencial. El carácter y el comienzo del dolor, los factores que lo exacerban o lo alivian son importantes, al igual que la duración y cualquier cambio cíclico del mismo. Si es gestante o no, síntomas asociados (anorexia, nauseas, vómitos, escalofríos, fiebre, cambios en el hábito defecatorio, complicaciones urinarias, lesiones o flujo vaginal, relación con la menstruación o intercurso, medicaciones que recibe). Episodios previos similares, datos sobre la última menstruación, antecedentes médicos y quirúrgicos, infecciones pélvicas, e historia obstétrica. Historia contraceptiva como uso de dispositivo intrauterino (DIU) o ligadura de trompas que incrementa el riesgo de embarazo ectópico en 10 y 30 veces respectivamente. En pacientes sexualmente activas se debe revisar enfermedades de transmisión sexual, HIV y hepatitis. Posibilidad de abuso físico o sexual. Evaluar historia social de uso de drogas o conductas de alto riesgo.

Es importante recordar que el dolor pelviano agudo puede ser un síntoma de condiciones patológicas que no solo afectan el tracto genital femenino sino también el músculo-esquelético, urinario y gastrointestinal.

El examen físico debe ser cuidadoso, en pacientes con sangrado vaginal o dolor intenso. Los signos vitales y los cambios posturales son fundamentales. El examen abdominal puede detectar distensión, eritema o equimosis, cicatrices y hernias, presencia o ausencia de ruidos intestinales, signos peritoneales a la palpación, auscultación de arterias femorales, renales y aorta, y evaluación de evidencias de enfermedades endocrinas.

El examen ginecológico es fundamental, inspección de genitales externos (eritema, tumefacción, o decoloración), examen vaginal (flujo, hemorragia, laceración, o cuerpo extraños), cervix (pólipos, ulceraciones, masas, u otras evidencias de infección), examen bimanual y examen rectovaginal.

Estudios de laboratorio deben ser dirigidos para realizar el diagnóstico diferencial. El hemograma completo puede detectar leucocitosis, pero se debe tener presente que el conteo de glóbulos blancos puede ser normal en el 56% de los pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y en el 37% de los pacientes con apendicitis. Adicionalmente, puede existir leucocitosis por dolor o estrés fisiológico en ausencia de infección. Anemia solo se detecta cuando existe pérdidas sanguíneas crónicas. 

El análisis de orina es útil para el diagnóstico de infecciones del tracto urinario. El cultivo cervical puede detectar gonorrea y Chlamydia trachomatis. Para la detección de gonorrea el test de ELISA presenta 86-100% de especificidad y 74-100% de sensibilidad, y las pruebas de ADN presentan 99-100% de especificidad y 86% de sensibilidad.

Para la detección de C. trachomatis las pruebas de inmunofluorescencia directa y ELISA presentan 89-99% y 86-98% de especificidad respectivamente y 61-99% y 60-98% de sensibilidad respectivamente, y las pruebas de ADN presentan 98% de especificidad y 93% de sensibilidad.

Una prueba de embarazo, en sangre o en orina, debe ser realizado.

Los estudios de función hepática pueden indicar irritación hepática y sugiere diagnóstico de  síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis).

Estudios diagnósticos a realizar son radiografía directa de abdomen que puede demostrar cálculos renales, presencia de fecalitos que sugieren apendicitis o aire libre en cavidad abdominal que sugiere perforación de alguna víscera, y en caso de obstrucción intestinal niveles hidroaéreos.

La ecografía es invaluable para la evaluación de gestación o embarazo ectópico, pero no es tan útil en pacientes no gestantes con dolor pelviano agudo debido a que los hallazgos son poco específicos. Sin embargo, cuando la enfermedad progresa se puede visualizar hidrosalpinx, quistes hiperecoicos, engrosamientos de las paredes de las trompas de Falopio u ovarios, abscesos tubo-ováricos o diverticulares.

La torsión ovárica, embarazo ectópico, endometrioma de ovario, o neoplasia ovárica son los diagnósticos a considerar en dolor pelviano agudo, y la ecografía puede ser útil para descartar estas patologías. La torsión de un ovario se asocia generalmente con un ovario agrandado que es fácilmente visualizado. El estudio de flujos por Doppler puede ayudar a determinar si el ovario tiene el flujo sanguíneo apropiado.

La tomografía computada (TC) de pelvis no se solicita rutinariamente a un paciente con dolor pelviano. Sin embargo, cuando una masa se encuentra con la ecografía y no puede determinarse si la masa está adosada al ovario o al útero, entonces una TC puede ayudar a diferenciar entre las diferentes estructuras. Las imágenes obtenidas por resonancia nuclear magnética (RNM) puede realizar el diagnóstico definitivo miomas submucosos y adenomiosis.

Hay otras pruebas diagnósticas que son útiles pero no son disponible en un servicio de emergencia. La histerosalpingografía puede visualizar pólipos endometriales, miomas submucosos, o sinequias uterinas. Es principalmente usado en el diagnóstico de esterilidad, y no para la evaluación de dolor pelviano. La histeroscopía permite la visualización directa de la cavidad del endometrial para el diagnóstico de pólipos y miomas.

En la actualidad, la investigación de dolor pelviano es uno de las indicaciones más comunes para la laparoscopía. El diagnóstico laparoscópico (visualización directa de las estructuras y la cavidad peritoneal) puede ser beneficioso en pacientes con dolor pelviano agudo cuando no se realiza el diagnóstico por pruebas menos invasivas.

Comentario:

El estudio del dolor pelviano agudo debe ser enfocado en forma correcta, para orientar el diagnóstico, teniendo siempre presente las alternativas diagnósticas y los estudios más rentables en cada situación particular.