EFECTO DEL PRESERVATIVO EN LA REDUCCIÓN DE LA TRANSMISIÓN (DE MUJERES A HOMBRES) DEL HERPES SIMPLEX VIRUS TIPO 2 (HSV-2)

Palabras claves: preservativos, transmisión Herpes Simples virus tipo 2

El uso de preservativo ofrece protección significativa contra la infección Herpes Simplex Virus tipo 2 (HSV-2) en mujeres susceptibles. Los cambios en los hábitos sexuales, además de las recomendaciones de evitar el sexo cuando la pareja tiene lesiones, fueron asociados a la reducción en la tasa de nuevos contagios con HSV-2 a medio plazo, según los autores de un reciente artículo.

Estos datos hacen pensar a los investigadores que la identificación de parejas de riesgo puede ser útil para reducir la transmisión del HSV-2, especialmente en parejas heterosexuales en las cuales el hombre está infectado por el HSV-2.

El HSV-2 es una de las infecciones de transmisión sexual más comunes en países desarrollados. Hasta el momento, ningún estudio prospectivo ha mostrado la eficacia de los preservativos para reducir la transmisión del HSV-2.

Los autores de este estudio doble-ciego, controlado con placebo, aleatorio, han tratado de evaluar los factores de riesgo para la adquisición HSV-2 y la eficacia de los preservativos en la prevención de la transmisión del HSV-2. El estudio fue conducido desde diciembre de 1993, a junio de 1996, en candidatos inelegibles para recibir la vacuna HSV-2, con 18 meses de seguimiento. Los autores seleccionaron dieciocho centros en los Estados Unidos.

Fueron seleccionados un total de 528 parejas en las que sólo uno de los miembros estuviera infectado por el HSV-2, incluyendo una población HSV-2-susceptible de 261 hombres y de 267 mujeres.

La variable principal fue la tasa de contagio de HSV-2 para pacientes susceptibles, comparada con los que permanecían no infectados, tras balancear por características demográficas, actividad sexual y uso del preservativo.

Los investigadores encontraron que 26 mujeres (9,7%) y 5 hombres (1,9%) adquirieron el HSV-2, resultando una tasa de 8,9 contra 1,5, respectivamente (p menor de 0.001) versus 10.000 actos sexuales.

En el análisis multivariado, diversos factores se relacionaron con fueron asociados a un riesgo más alto de adquisición de HSV-2: edad joven (hazard ratio a los 5 años, 1,57; intervalo de la confianza 95%, 1,22-2,04), seropositividad para HSV-1 y HSV-2 vs. HSV-2 solamente en el sujeto-fuente (HR ajustado 2,34; ci 95%, 1,14-4,82), y una actividad sexual más frecuente (HR ajustada por acto adicional por semana, 1,10; ci 95%, 1,01-1,19).

El uso del preservativo en más del 25% de los actos sexuales fue asociado a protección contra la adquisición del HSV-2 para las mujeres (HR ajustado, 0,085; ci 95%, 0,01-0,67) pero no para los hombres (HR ajustado, 2,02; CI 95%, 0,32-12,50). El riesgo de la transmisión HSV-2 declinó a partir del 8,5 por 100 persona-año en el intervalo inicial de 150-días a 0,9 por 100 persona-año en el intervalo final 150-días (P = 002 para la tendencia), concurriendo con una disminución de la actividad sexual cuando uno de los miembros de la pareja presentara lesiones genitales.

ALENDRONATO Y RIESGO DE FRACTURAS EN MUJERES CON BAJA DENSIDAD ÓSEA SIN FRACTURAS VERTEBRALES

Palabras claves: fracturas vertebrales, alendronato, baja densidad mineral ósea

La osteoporosis genera anualmente un gran gasto de salud debido a que produce fracturas con la consiguientes internaciones.

El alendronato incrementa la densidad mineral ósea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis. Estudios previos han demostrado que 3 años de alendronato también reduce el riesgo de fracturas de cadera y muñeca  en el 50% de las mujeres que presentan Densidad Mineral Ósea (DMO) baja y fracturas vertebrales. Sin embargo, únicamente el 10-15% de las mujeres postmenopáusicas tienen fracturas vertebrales, y la efectividad del tratamiento en mujeres con DMO baja pero sin fracturas vertebrales previas no ha sido específicamente estudiado.

En base a lo expresado el grupo de investigación Fracture Intervention Trial (FIT), diseñaron un estudio para evaluar la hipótesis de que si 4 años de tratamiento con alendronato puede reducir el riesgo de fracturas clínicas en mujeres postmenopáusicas con DMO baja pero sin antecedentes de fracturas vertebrales.

Basados en un estudio multicéntrico, randomizado, ciego, placebo controlado. Un total de 4432 mujeres fueron estudiadas, 2214 al grupo alendronato y 2218 al grupo placebo, de 68 años de edad en promedio (rango de 54 a 81 años de edad) con una DMO de la cabeza femoral de 0,68 g/cm² o menos, pero sin fracturas vertebrales. El seguimiento se realizó por 4,2 años en promedio.

Todos los participantes reportaron ingesta de calcio de 1000 mg/d, o al menos recibieron un suplemento de 500 mg de calcio y 250 UI de colecalciferol. Los sujetos fueron asignados a placebo o 5 mg/d de alendronato por 2 años seguidos de 10 mg/d hasta finalizar el estudio.

Las fracturas clínicas fueron confirmadas por radiología, las nuevas deformidades óseas fueron detectadas por mediciones morfométricas en radiografías, y la DMO fue medida por absorciometría por rayos X dual.

El alendronato incrementó la DMO de todos los sitios estudiados (p<0.001) y redujo las fracturas clínicas, pero no en forma significativa con respecto al grupo placebo. El alendronato redujo las fracturas clínicas en el 36% en mujeres con osteoporosis de la cabeza femoral (>2,5 DS debajo del promedio del adulto joven normal), pero la reducción no fue significativa en mujeres con DMO más elevada. El alendronato disminuyó el riesgo de fracturas vertebrales radiológicas en un 44%.

Por lo tanto, en mujeres con DMO baja pero sin fracturas vertebrales, 4 años de alendronato incrementa la DMO y disminuye el riesgo de la primer deformidad vertebral. Además, reduce significativamente el riesgo de fracturas clínicas solo en mujeres con osteoporosis, pero no en mujeres con DMO más elevada.

Comentario:

El tratamiento de la osteoporosis consta de medidas generales (ejercicio físico, ingesta de calcio y vitamina D) y de la administración de drogas que inhiben la resorción ósea (estrógenos, bifosfonatos y calcitonina).

Dentro de los bifosfonatos, el alendronato es la única droga que ha demostrado, además de los estrógenos, que reduce la incidencia de fractura de cadera. Estos fármacos han cambiado significativamente el tratamiento de la osteoporosis, ya que en pacientes seleccionados los beneficios superan ampliamente los riesgos

EFECTO DEL INTERVALO INTERGESTACIONAL EN LOS RESULTADOS PERINATALES

Palabras claves: intervalo intergestacional, resultados perinatales

El corto intervalo entre gestaciones se ha asociado con resultados adversos perinatales, pero si es un factor de riesgo independiente o es propio de la asociación con otros factores de riesgo como la edad materna, estado socioeconómico, e historia reproductiva, no ha sido estudiada. Igualmente, se conoce que períodos intergestacionales prolongados se asocian con resultados adversos.

Se han realizado estudios para identificar la relación entre intervalos intergestacionales cortos y largos con los resultados adversos perinatales, pero sin obtener resultados definitivos.

En base a estos datos, Zhu y col. evaluaron el intervalo intergestacional en relación con bajo peso al nacer, nacimientos de pre-término y pequeño tamaño para la edad gestacional, analizando 173.205 nacimientos simples vivos de madres multíparas.

Los infantes concebidos 18 a 23 meses después del nacimiento vivo previo tuvieron riesgo más bajo de presentar eventos adversos perinatales; intervalos intergestacionales más cortos o más prolongados se asociaron con riesgos más elevados. Esta asociación persistió cuando los datos fueron estratificados y controlados con 16 factores de riesgos biológicos, socio-demográficos, y de comportamiento.

Comparando los infantes concebidos entre 18 y 23 meses después del último nacido vivo con los infantes concebidos menos de 6 meses después del nacido vivo previo presentaron incremento de 1,4 veces el bajo peso al nacer, 1,4 veces los nacimientos de pre-término, 1,3 veces el pequeño tamaño para la edad gestacional. Los infantes concebidos 120 meses o más después del último nacido vivo presentaron incremento de 2,0 veces el bajo peso al nacer, 1,5 veces los nacimientos de pre-término, y 1,8 veces el pequeño tamaño para la edad gestacional.

En base a los resultados de este estudio el intervalo intergestacional óptimo para prevenir resultados adversos perinatales es de 18 a 23 meses.

Comentario:

Los factores de riesgo gineco-obstétricos deben ser muy tenidos en cuenta, en base a la evidencia existente, a la hora de aconsejar a las pacientes a planificar su vida reproductiva para prevenir o minimizar los resultados adversos perinatales

SANGRADO UTERINO ANORMAL: CAUSAS Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Palabras claves: sangrado uterino anormal, causas, diagnóstico.

El sangrado uterino anormal es la principal causa de consulta al médico de la mujeres de todas las edades. El sangrado uterino disfuncional (SUD) se define como el sangrado uterino anormal no causado por patología pélvica, medicamentos, enfermedades sistémicas o embarazo. Otras causas de sangrado pueden ser:

1.      Complicaciones del embarazo: Embarazo intrauterino, embarazo ectópico, aborto espontáneo, enfermedad trofoblástica gestacional, placenta previa.

2.      Infección: Cervicitis, endometritis.

3.      Enfermedades sistémicas: Enfermedades hepáticas, enfermedades renales, coagulopatías, trombocitopenia, enfermedad de von Willebrand, leucemia.

4.      Medicamentos / Iatrogénica: Dispositivo intrauterino (DIU), hormonas (anticonceptivos orales, estrógenos, progesterona.

5.      Hormonales: Ciclos anovolutarios, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, enfermedad de Cushing, sindrome de ovario poliquístico, tumor o disfunción adrenal, stress (emocional, ejercicio excesivo).

6.      Traumatismos: Laceración, abrasión, cuerpos extraños.

7.      Neoplasias maliganas: cervical, endometrial o avárica.

8.      Patología pélvica benigna: Pólipo cervical, pólipo endometrial, leiomioma, adenomiosis.

La etiología más probable del sangrado uterino anormal se relaciona con las pacientes en edad reproductiva, con mayor probabilidad de una seria patología endometrial. El diagnóstico específico depende de si la paciente es premenopáusica, perimenopáusica o postmenopáusica

Mujeres premenopáusicas:

La anovulación es el principal causa de SUD en mujeres en edad reproductiva, y sobre todo en adolescentes, por inmadurez del eje hipotálamico-hipofisario. Se debe dosar los nivele séricos de Hormona Estimulante de Tirotrofina (TSH) y Prolactina para excluir patologías mayores. La pérdida de peso, desórdenes de la alimentación, stress, enfermedades crónicas o ejercicio excesivo pueden causar anovulación hipotalámica. Otras causas de anovulación es la enfermedad de ovario poliquístico, usualmente asociada a obesidad, incremento de andrógenos circulantes y resistencia a la insulina.

Todas las causas de anovulación representa un estado de déficit de progesterona, por lo que el tratamiento incluye progesterona exógena cada 3 meses para proteger el cáncer endometrial, anticonceptivos orales, o si el embarazo es deseado, ovulación inducida con Clomifeno.

El SUD ovulatorio puede ser secundario a trastornos de la coagulación (enfermedad de von Willebrand, enfermedad hepática o renal) o a lesiones estructurales (leiomiomas, adenomiosis o pólipos endometriales). Un sangrado intermenstrual puede ser causado por enfermedad cervical o la presencia de DIU.

Mujeres perimenopáusicas:

Cuando las mujeres se aproximan a la menopausia, los ciclos se acortan y son intermitentemente anovulatorios. Estos cambios resultan en la disminución de folículos ováricos y en el nivel de estradiol.

Se debe excluir la hiperplasia o el carcinoma endometrial, mediante una biopsia endometrial. El tratamiento consiste en progesterona mensual o anticonceptivos orales en bajas dosis. Si el sangrado continúa se indica una ecografía transvaginal que puede identificar endometrio atrófico, endometrio hipertrófico (hiperplasia o carcinoma), leiomiomas o pólipos endometriales.

La histeroscopía con biopsia endometrial es el “gold standard” para la evaluación endometrial.

Mujeres postmenopáusicas:

La causa más seria de sangrado uterino anormal en mujeres postmenopáusicas es el carcinoma endometrial. Otras causas potenciales de sangrado son cáncer cervical, cervicitis, vaginitis atrófica, atrofia endometrial, fibromas submucosos, hiperplasia y pólipos endometriales.

Las mujeres que reciben Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH), si se presentan con sangrado anormal, en el 30% de los casos presentan patología uterina. Otras causas son lesiones cervicales, patología vaginal o la terapia hormonal por sí misma.

La evaluación inicial incluye biopsia endometrial o ecografía transvaginal. Se indica la biopsia endometrial cuando el espesor del endometrio mensurado en la ecografía es mayor de 5mm.

Comentario:

La correcta evaluación del sangrado uterino anormal es la base para obtener éxito terapéutico por lo que recordamos las causas más frecuentes según el período de la mujer en que se encuentre y lineamientos generales para su estudio.

EPILEPSIA EN EL EMBARAZO: RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO

Palabras claves: epilepsia, convulsiones, embarazo

La epilepsia es la complicación neurológica mayor más frecuentemente encontrada en el embarazo, afectando al 0,5% de todos los embarazos. Se deben considerar:

A- Problemas asociados con la epilepsia en el embarazo

1. Cambios en el metabolismo de las drogas: Normalmente en el embarazo se incrementan las proteínas circulantes, y como la mayoría de las drogas antiepilépticas presentan alta afinidad a las proteínas, pueden disminuir los niveles sanguíneos libres de la droga, disminuyendo con ello su actividad en plasma.
2. Incremento en la frecuencia de las convulsiones: Por razones no completamente claras, en el 30-50% de los casos se incrementan la frecuencia de convulsiones. Los factores que contribuyen son: menor tolerancia a la medicación, hiperventilación, hipocalcemia e hiponatremia dilucional, stress emocional, y deprivación del sueño.
3. Disminución en la viabilidad fetal: El porcentaje de mortinatos, muerte neonatal y perinatal es 3 veces más frecuente en infantes nacidos de madres epilépticas que en madres no epilépticas.
4. Riesgo incrementado de sangrado fetal: Drogas antiepilépticas, especialmente fenitoína, primidona y fenobarbital, inhiben el transporte de vitamina K a través de la placenta. Esto resulta en una disminución de factores de la coagulación K-dependientes fetales (II, VII, IX, X) con un incremento del riesgo de hemorragia fetal, especialmente en las primeras 24 horas después del nacimiento.
5. Disminución del crecimiento fetal: Los infantes de madres epilépticas presentan el 7-10% de riesgo de nacer con bajo peso, y el 4-11% de riesgo de prematuridad.
6. Disminución del desarrollo intelectual del niño: El 23-35% de los niños expuestos a la medicación antiepiléptica in útero requieren educación especial.

B- Problemas asociados con las drogas anti-epilépticas:

De las 5 drogas más estudiadas, todas cruzan la barrera placentaria, y han sido implicadas en malformaciones congénitas, incluyendo anormalidades craneofaciales, defectos cardíacos, y defectos del tubo neural.

Potenciales efectos tóxicos de las drogas anticonvulsivas más comunes
Droga	Efecto materno	Potenciales efectos fetales/neonatales
Carbamacepina	Somnolencia, leucopenia, ataxia, hepatotoxicidad leve	Dismorfismos faciales, defectos del tubo neural, hipoplasia de las falanges distales.
Fenobarbital	Somnolencia, ataxia	Deprivación neonatal, coagulopatía neonatal
Fenitoína	Nistagmus, ataxia, hirsutismo, hiperplasia gingival, anemia megaloblástica.	Fisura facial, hipoplasia de las falanges distales, hipertelorismo, coagulopatía neonatal.
Primidona	Somnolencia, ataxia, náuseas	Deprivación neonatal, coagulopatía neonatal.
Äcido valproico	Somnolencia, ataxia, alopecia, hepatotoxicidad, trombocitopenia.	Dismorfismos faciales, defectos del tubo neural.

Recomendaciones para el manejo

A- Consejos preconcepcionales: tener presente que:

1. El riesgo de malformaciones mayores, anomalías menores, y características dismórficas es dos a tres veces más elevada en infantes que nacen de mujeres que reciben drogas antiepilépticas durante el embarazo comparado con embarazos de mujeres que no las reciben.
2. Existe una posibilidad de que algunos de estos riesgos sean causados por una predisposición genética para defectos al nacimiento inherentes de ciertas familias.
3. El diagnóstico prenatal con ultrasonido y/o anmiocentesis debería ser discutido.
4. El efecto de convulsiones tónico-clónicas puede ser deletéreo para el feto, puede dañar a la madre, y puede desencadenar en un aborto.
5. La dieta pre-concepcional debería contener adecuados niveles de ácido fólico.
6. Si la paciente se encuentra libre de convulsiones por al menos 2 años, el retiro de las drogas antiepilépticas puede ser considerado.
7. Si la terapia con drogas antiepilépticas es necesaria, se debería tratar de utilizar monoterapia.

B- Guía para el uso de drogas antiepilépticas durante el embarazo:

1. Usar drogas antiepilépticas de primera elección para el tipo de convulsiones y el sindrome epiléptico.
2. Usar las drogas antiepilépticas como monodrogas y en la dosis más baja posible para proteger efectivamente de convulsiones tónico clónicas.
3. Monitorear el nivel de las drogas antiepilépticas en plasma mensualmente, en lo posible, los niveles libres o no unidos a proteínas.
4. Evitar politerapia, especialmente combinaciones de valproato, fenobarbital, y carbamacepina.
5. Evitar valproato y carbamacepina cuando existe historia familiar de defectos del tubo neural.
6. Iniciar suplemento con ácido fólico (4 mg por día) en el período pre-concepcional.
7. Cuando se utiliza valproato, evitar elevados niveles en plasma y dividir la dosis en 3 o 4 administraciones por día.

El 90% de las mujeres epilépticas presentan un embarazo y parto sin complicaciones, y niños saludables. En el restante 10%, la posibilidad de eventos adversos puede ser disminuido con un manejo apropiado con especial atención en los niveles de drogas antiepilépticas, profilaxis de la hemorragia neonatal, planificación previa del tratamiento de las convulsiones intraparto, y observación estrecha del infante.

Comentario:

Muchas decisiones que debe tomar un médico son difíciles, sobre todo cuando cualquier camino elegido puede tener consecuencias para el feto. Ante estas circunstancias es prudente realizar una exhaustiva investigación de la evidencia disponible en la literatura científica, evaluar riesgos/beneficios, y decidir por aquella conducta más adecuada al caso en particular, informando correctamente a los interesados de la posibles consecuencias.

ANTICONCEPTIVOS ORALES Y RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO

Palabras claves: anticonceptivos orales, riesgo de infarto de miocardio

Desde 1963 se ha descripto la asociación del uso de anticonceptivos orales y trombosis coronaria, luego se la asoció como factor de riesgo para trombosis venosa tanto como arterial. Con el fin de reducir estos riesgos se han realizado varios cambios en los preparados anticonceptivos, como la reducción en la dosis de estrógenos y cambio del compuesto progestágeno, surgiendo así los anticonceptivos de tercera generación con una teórica protección miocárdica por presentar un efecto favorable en el perfil lipídico, incrementando los niveles de colesterol HDL.

En base a los expuesto Tanis B. y col. han diseñado un estudio con el fin de evaluar si el uso de bajas dosis combinadas de contraceptivos orales afecta el riesgo de infarto de miocardio; y el efecto del tipo de progestágeno incluido en el anticonceptivo oral (levonorgestrel comparado con gestodeno o desogestrel), y la presencia de la mutación del gen del factor V de Leiden y la mutación del gen de la protrombina, que ha sido asociado con infarto de miocardio en mujeres jóvenes y elevado riesgo de trombosis venosa.

Se enrolaron 248 mujeres de 18 a 49 años de edad que presentaban un primer infarto de miocardio previo y 925 mujeres control quienes no presentaban infarto de miocardio previo. Los resultados encontrados fueron que las mujeres que habían usado cualquier tipo de contraceptivos combinados orales tuvieron 2 veces más infarto de miocardio que las no usuarias. Las usuarias de anticonceptivos de segunda generación el riesgo fue de 2,5 veces y las de tercera generación 1,3 veces. El riesgo de las mujeres sin la mutación protrombótica fue de 2,1, y 1,9 las mujeres que presentaban la mutación.

Por lo tanto, el riesgo de infarto de miocardio se incrementa en las mujeres usuarias de anticonceptivos orales de segunda generación (levonorgestrel). Con respecto a los anticonceptivos de tercera generación (desogestrel o gestodeno) los resultados son inconclusos pero sugiere que el riesgo es más bajo que los de segunda generación. La mutación protrombótica no tiene influencia en el riesgo de infarto de miocardio.

Comentario:

La contracepción oral es el método más efectivo para el control de la natalidad, pero se debe tratar de evitar al máximo posibles efectos colaterales, utilizando drogas estudiadas y dosis adecuadas para minimizar efectos adversos severos como el infarto de miocardio.

ESTRATEGIAS PARA LA EVALUACIÓN DEL DOLOR PELVIANO AGUDO

Palabras claves: Dolor pelviano agudo, evaluación, diagnóstico.

El dolor pelviano, agudo y crónico, presenta numerosas causas. Se considera dolor agudo a aquel que presenta menos de 3 meses de duración y generalmente se asocia a causas fisiopatológicas identificables. El dolor crónico nunca recibe el diagnóstico en la primera consulta o en un servicio de emergencias.

Las posibles causas son:

CAUSAS DE DOLOR PELVIANO
Agudo (Origen no genital)	Dolor pelviano crónico
Apendicitis	Dispareunia
Cólico renal	Endometriosis
Adherencias	Leiomioma
Hernias	Cáncer
Obstrucción intestinal	Síndrome de congestión pelviana
Síndrome de intestino irritable
Diverticulitis
Infecciones del tracto urinario
Rectocele/cistocele
Hematomas o abscesos del psoas
Absceso perirectal
Pólipos
Isquemia mesentérica
Agudo (Origen genital no gestante)	Agudo (Origen genital gestante)
Enfermedad pélvica inflamatoria	Embarazo ectópico
Endometriosis	Productos de la concepción retenidos
Absceso tubo-ovárico	Aborto séptico
Torsión de ovario	Incarceración

Es difícil realizar el diagnóstico de una paciente con dolor pelviano solo con la historia clínica y el examen físico. Existen muchos avances en la actualidad que ayudan al médico a realizar un diagnóstico temprano y exacto por medio de pruebas de embarazo, ecografía y laparoscopía diagnóstica.

En la estrategias para la evaluación del dolor pelviano agudo, la historia clínica y el examen físico es fundamental, no porque nos brinda la causa exacta sino porque nos focaliza el problema ayudando al médico al diagnóstico diferencial. El carácter y el comienzo del dolor, los factores que lo exacerban o lo alivian son importantes, al igual que la duración y cualquier cambio cíclico del mismo. Si es gestante o no, síntomas asociados (anorexia, nauseas, vómitos, escalofríos, fiebre, cambios en el hábito defecatorio, complicaciones urinarias, lesiones o flujo vaginal, relación con la menstruación o intercurso, medicaciones que recibe). Episodios previos similares, datos sobre la última menstruación, antecedentes médicos y quirúrgicos, infecciones pélvicas, e historia obstétrica. Historia contraceptiva como uso de dispositivo intrauterino (DIU) o ligadura de trompas que incrementa el riesgo de embarazo ectópico en 10 y 30 veces respectivamente. En pacientes sexualmente activas se debe revisar enfermedades de transmisión sexual, HIV y hepatitis. Posibilidad de abuso físico o sexual. Evaluar historia social de uso de drogas o conductas de alto riesgo.

Es importante recordar que el dolor pelviano agudo puede ser un síntoma de condiciones patológicas que no solo afectan el tracto genital femenino sino también el músculo-esquelético, urinario y gastrointestinal.

El examen físico debe ser cuidadoso, en pacientes con sangrado vaginal o dolor intenso. Los signos vitales y los cambios posturales son fundamentales. El examen abdominal puede detectar distensión, eritema o equimosis, cicatrices y hernias, presencia o ausencia de ruidos intestinales, signos peritoneales a la palpación, auscultación de arterias femorales, renales y aorta, y evaluación de evidencias de enfermedades endocrinas.

El examen ginecológico es fundamental, inspección de genitales externos (eritema, tumefacción, o decoloración), examen vaginal (flujo, hemorragia, laceración, o cuerpo extraños), cervix (pólipos, ulceraciones, masas, u otras evidencias de infección), examen bimanual y examen rectovaginal.

Estudios de laboratorio deben ser dirigidos para realizar el diagnóstico diferencial. El hemograma completo puede detectar leucocitosis, pero se debe tener presente que el conteo de glóbulos blancos puede ser normal en el 56% de los pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y en el 37% de los pacientes con apendicitis. Adicionalmente, puede existir leucocitosis por dolor o estrés fisiológico en ausencia de infección. Anemia solo se detecta cuando existe pérdidas sanguíneas crónicas. 

El análisis de orina es útil para el diagnóstico de infecciones del tracto urinario. El cultivo cervical puede detectar gonorrea y Chlamydia trachomatis. Para la detección de gonorrea el test de ELISA presenta 86-100% de especificidad y 74-100% de sensibilidad, y las pruebas de ADN presentan 99-100% de especificidad y 86% de sensibilidad.

Para la detección de C. trachomatis las pruebas de inmunofluorescencia directa y ELISA presentan 89-99% y 86-98% de especificidad respectivamente y 61-99% y 60-98% de sensibilidad respectivamente, y las pruebas de ADN presentan 98% de especificidad y 93% de sensibilidad.

Una prueba de embarazo, en sangre o en orina, debe ser realizado.

Los estudios de función hepática pueden indicar irritación hepática y sugiere diagnóstico de  síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis).

Estudios diagnósticos a realizar son radiografía directa de abdomen que puede demostrar cálculos renales, presencia de fecalitos que sugieren apendicitis o aire libre en cavidad abdominal que sugiere perforación de alguna víscera, y en caso de obstrucción intestinal niveles hidroaéreos.

La ecografía es invaluable para la evaluación de gestación o embarazo ectópico, pero no es tan útil en pacientes no gestantes con dolor pelviano agudo debido a que los hallazgos son poco específicos. Sin embargo, cuando la enfermedad progresa se puede visualizar hidrosalpinx, quistes hiperecoicos, engrosamientos de las paredes de las trompas de Falopio u ovarios, abscesos tubo-ováricos o diverticulares.

La torsión ovárica, embarazo ectópico, endometrioma de ovario, o neoplasia ovárica son los diagnósticos a considerar en dolor pelviano agudo, y la ecografía puede ser útil para descartar estas patologías. La torsión de un ovario se asocia generalmente con un ovario agrandado que es fácilmente visualizado. El estudio de flujos por Doppler puede ayudar a determinar si el ovario tiene el flujo sanguíneo apropiado.

La tomografía computada (TC) de pelvis no se solicita rutinariamente a un paciente con dolor pelviano. Sin embargo, cuando una masa se encuentra con la ecografía y no puede determinarse si la masa está adosada al ovario o al útero, entonces una TC puede ayudar a diferenciar entre las diferentes estructuras. Las imágenes obtenidas por resonancia nuclear magnética (RNM) puede realizar el diagnóstico definitivo miomas submucosos y adenomiosis.

Hay otras pruebas diagnósticas que son útiles pero no son disponible en un servicio de emergencia. La histerosalpingografía puede visualizar pólipos endometriales, miomas submucosos, o sinequias uterinas. Es principalmente usado en el diagnóstico de esterilidad, y no para la evaluación de dolor pelviano. La histeroscopía permite la visualización directa de la cavidad del endometrial para el diagnóstico de pólipos y miomas.

En la actualidad, la investigación de dolor pelviano es uno de las indicaciones más comunes para la laparoscopía. El diagnóstico laparoscópico (visualización directa de las estructuras y la cavidad peritoneal) puede ser beneficioso en pacientes con dolor pelviano agudo cuando no se realiza el diagnóstico por pruebas menos invasivas.

Comentario:

El estudio del dolor pelviano agudo debe ser enfocado en forma correcta, para orientar el diagnóstico, teniendo siempre presente las alternativas diagnósticas y los estudios más rentables en cada situación particular.