DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU) DE COBRE Y RIESGO DE INFERTILIDAD

Palabras claves: dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre, riesgo de infertilidad

Los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre, desde que fueron aprobados para su uso en Estados Unidos, se han difundido ampliamente.

Existe la creencia de que estos dispositivos causan enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y como consecuencia de ello, la infertilidad tubaria. Según los estudios previos del Women´s Health Study el uso del DIU incrementa el riesgo de EPI en un 60%, y según la Oxford Family Planning Association se incrementa el riesgo de EPI en 10 veces, pero en estudios más recientes estos datos varían según el tipo de dispositivo, y el riesgo se relaciona solamente con el procedimiento de inserción del dispositivo, y que después del primer mes de uso, el riesgo de infecciones no es significativamente más elevado que en mujeres sin DIU.

Con el objetivo de cuantificar fehacientemente el riesgo, Hubacher y col. diseñaron un estudio sobre 358 mujeres con esterilidad primaria (nulíparas) por presentar oclusión tubaria documentada por histerosalpingografía, comparadas con mujeres con infertilidad primaria sin oclusión tubaria (controles infértiles) y mujeres primigrávidas (controles gestantes).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres infértiles con oclusión tubaria asociada con el uso de DIU de cobre, con respecto a las mujeres de control. Tampoco se encontró asociación entre la infertilidad tubaria con la duración de uso del DIU, el motivo de retiro del mismo, y la presencia o ausencia de problemas ginecológicos relacionados con su uso.

La única asociación con la infertilidad fue la presencia de serología sérica positiva para Chlamydia trachomatis.

En base a estos hallazgos, se sugiere que el uso de DIU de cobre es seguro y estaría indicado en mujeres nulíparas que no presenten riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual (ETS).

MANEJO DE FÁRMACOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA

Los fabricantes de una nueva droga nunca prueban  el producto en la mujer embarazada para determinar los efectos en el feto.

En el prospecto dice: El uso en el embarazo no esta recomendado a menos que el potencial beneficio justifique el potencial riesgo en el feto.

Existen pocas drogas en las que está establecido el riesgo de usar durante el embarazo por lo que existe escasa información que ayuda a decidir en la batalla de riesgo-beneficio.

Las cuestiones medicolegales tienden a generar problemas en las embarazadas y en los médicos por los siguientes motivos:

A) El 50% de los embarazos en Estados Unidos no están planeados.

B) Ciento de miles de mujeres exponen a sus fetos a drogas sin saber que se encuentran embarazadas.

C) En una encuesta realizada  en  un  hospital urbano de esta provincia se encontró que el 83% de las mujeres no  planea los embarazos.

D) El 44% de las embarazadas encuestadas estaba tomando alguna droga al momento de la concepción

Otro factor que agrego confusión con los efecto teratogénicos de las drogas, es  el incremento en la edad en las mujeres que son madres.

En los últimos treinta años enfermedades, que fueron incompatibles con el embarazo, se trasformaron en entidades que permitieron embarazos y partos exitosos.

El propósito de esta discusión es analizar las drogas que se pueden  ser usadas  con seguridad y aquellas que tienen conocido efecto teratogénico.

La teratogenesis es la Disgenesia de órganos fetales tanto estructural como funcional.

En forma típica la teratogenesis produce alteraciones, del crecimiento, muerte fetal, carcinogénesis, o malformaciones de estructura y función.Las alteraciones pueden ser menores, corregibles o  amenazar la vida.

Talidomida: Una perspectiva histórica.

Durante décadas se pensó en la placenta como una barrera que protegía al feto de las drogas. La talidomida cambio este concepto en el principio de los sesenta.

Esta experiencia demostró que existe una ventana de daño para el feto, que generalmente se manifestaba por severo daño de los miembros o Disgenesia de órganos como el riñón y el corazón. A pesar que la talidomida tiene un alto rango de afectación de 20 al 30% de las pacientes no se sospechó de esta droga por años.

Después de 35 años de conocer el daño que produce la talidomida se conoce con seguridad que hay al menos 30 drogas que con seguridad tienen efecto teratogénico.

Drogas con efecto Teratogénico

Droga y el efecto que produce. Las drogas identificadas con el signo * se usan con frecuencia en clínica medica.

Aminopterina, *Metotrexato: Malformaciones del Sistema Nervioso, y de los Miembros.

*Inhibidor de Enzima convertidora: Fallo renal en neonatos, Disgenesia renal tubular, Trastornos en la osificación del cráneo.

Drogas anticolinergicas: Íleo Meconial Neonatal.

*Propiltiouracilo, *Methimazole: Fetal y Neonatal bocio, hipotiroidismo, Aplasia cutis.

*Carbamazepina:Malformaciones del tubo Neural.

*Ciclofosfamida: Malformaciones del Sistema Nervioso, Cáncer.

*Danaxol y otras drogas androgénicas: Masculinización de fetos femeninos.

Dietilbestrol: Carcinoma Vaginal y defectos genitourinarios en hombres y mujeres.

*Drogas Hipoglucemicas: Hipoglucemia Neonatal.

Misoprostol: Moebius.

Litio: Ebstein Anomalia.

*Antiinflamatorios no esteroides: Constricción del Ductus arterioso venoso, enterocolitis necrotisante.

Parametadiona: Defectos del Sistema Nervioso Central y Faciales.

*Feintoinas: Retardo del Crecimiento, Defectos del Sistema Nervioso Central.

Barbitúricos, Opioides, *Benzodiacepinas: Síndrome de Abstinencia Neonatal cuando la droga es administrada tarde en el embarazo.

Retinoides Sistémicos, Isotreonina, Etretinato: Defectos Craneofaciales, Cardiovasculares, Sistema Nervioso Central.

*Tetraciclinas: Anomalías de los dientes y huesos.

Ácido Valproico: Defectos del Tubo Neural.

*Warfarina: Defectos del Sistema Nervioso Central, defectos del Esqueleto.

Talidomida: Defecto de lo Miembros y Órganos Internos.

Prevención de Exposición a Teratógenos.

Contraceptivos hormonales Inyectables minimizan el riesgo de embarazo mientras se toma una droga teratogénica.

Medroxiprogesterona en mujeres sexualmente activas que reciben Talidomida.

Implante de Levonorgestrel tiene documentada eficacia y debe ser considerada en mujeres que toman drogas teratogénicas y no tienen riesgo potencial de embarazo.

Valor de estudios en animales para predecir daño fetal. No puede predecirse por estudios en animales.

Isotretinoina el daño producido en animales si fue predictivo.

Existen drogas que producen defectos en animales pero no en el hombre ej: Glucocorticoides, Benzodiazepina.

Los Salicilatos pueden causar daño a animales pero no en humanos.

Estudios en Animales pueden identificar defectos teratogénicos pero extrapolar estas observaciones a los humanos es difícil.

Estudios Epidemiológicos.

Los estudios epidemiológicos son mejores identificadores de daño teratogénico.

Comparación estadística, pocos números de pacientes con alta frecuencia de la malformación es muy sugestiva. Warfarina, Dietilbestrol, Isotreonina están dentro de este ejemplo.

Cuando la droga es tomada por gran numero de pacientes la ocurrencia de malformaciones se aproxima a los rangos de la población en general puede generar confusión, Diclectin.

Estudios de cohorte madres que tomaron la droga se compara con madres que no tomaron la droga.

Casos Control: Niños con una especifica malformación de madres que tomaron una droga especifica con mayor frecuencia y cantidad, y se compara con madres de niños sin malformación.

Drogas seguras durante el Embarazo.

Condición, Droga de Elección, Droga Alternativa, Comentarios.

Acne: Tratamiento Tópico, eritromicina, clindamicina, Administración  Sistémica Eritromicina, Tretinoina tópica.

Rinitis Alérgica: Tópico de Glucocorticoides, Cromoglicato, Nafazolina, Fenilefrina, Difenhidramina, Astemizol.

Constipación: Glicerina, Sorbitol, Lactulosa, Hidróxido De Magnesio. Segunda Elección Bisacodilo, Fenostaleina.

Tos: Difenhidramina, Codeína, Dextrometorfan.

Depresión:Antidepresivos Triciclicos, Fluxetina.Litio en segunda línea con riesgo de defecto cardiovascular.

Diabetes: Insulina Humana, Segunda Línea de no sintéticas, evitar drogas hipoglucemiantes.

Cefalea T: Acetaminofen, Segunda línea, Aspirina, DAINE, Benzodiacepinas.No usar los Daine en el tercer trimestre.

Migraña: Acetaminofen, Codeina, Dimenhidrinato. Segunda Elección Antagonistas B adrenérgicos, Antidepresivos Triciclicos.

      Con Ergotamina se tiene limitada experiencia y no se ha revelado teratogénica pero su efecto vasoconstrictor y sobre la contracción uterina lo contraindica.

Hipertensión: Labetolol, Metildopa, segunda elección, Antagonistas B adrenérgicos, Prazocin, Hidralacina. Los Inhibidotes de Enzima Convertidora no deben ser utilizados por que producen severa insuficiencia renal neonatal.

Hipertiroidismo: Propiltiuracilo, Metimazol, segunda elección, B adrenérgico receptores agonista, situaciones especiales cirugía. No sustancias radiactivas.

Manía: Litio, Clorpromazina, Haloperidol. Segunda elección, Antidepresivos Triciclicos, Fluoxetina, durante el tercer trimestre, Acido Valproico, Litio.

Nauseas Vómitos: Diclectin, segunda elección, Clorpromazina, Metoclopramida, Difenhidramina, Dimenhidrinato.

Ulcera Péptica: Hidróxido de Magnesio, Hidróxido de Aluminio, Carbonato de Calcio, Ranitidina, segunda elección Sulcrafato, Bismuto Subsalicilato.

·      Prurito:Tratamiento Tópico, Anestésicos tópicos.

·      Tromboflebitis, trombosis profunda venosa: Heparina, Drogas Antifibrinoliticas, Sterptokinasa. Debe ser evitada la Warfarina.

EFECTO DEL PRESERVATIVO EN LA REDUCCIÓN DE LA TRANSMISIÓN (DE MUJERES A HOMBRES) DEL HERPES SIMPLEX VIRUS TIPO 2 (HSV-2)

Palabras claves: preservativos, transmisión Herpes Simples virus tipo 2

El uso de preservativo ofrece protección significativa contra la infección Herpes Simplex Virus tipo 2 (HSV-2) en mujeres susceptibles. Los cambios en los hábitos sexuales, además de las recomendaciones de evitar el sexo cuando la pareja tiene lesiones, fueron asociados a la reducción en la tasa de nuevos contagios con HSV-2 a medio plazo, según los autores de un reciente artículo.

Estos datos hacen pensar a los investigadores que la identificación de parejas de riesgo puede ser útil para reducir la transmisión del HSV-2, especialmente en parejas heterosexuales en las cuales el hombre está infectado por el HSV-2.

El HSV-2 es una de las infecciones de transmisión sexual más comunes en países desarrollados. Hasta el momento, ningún estudio prospectivo ha mostrado la eficacia de los preservativos para reducir la transmisión del HSV-2.

Los autores de este estudio doble-ciego, controlado con placebo, aleatorio, han tratado de evaluar los factores de riesgo para la adquisición HSV-2 y la eficacia de los preservativos en la prevención de la transmisión del HSV-2. El estudio fue conducido desde diciembre de 1993, a junio de 1996, en candidatos inelegibles para recibir la vacuna HSV-2, con 18 meses de seguimiento. Los autores seleccionaron dieciocho centros en los Estados Unidos.

Fueron seleccionados un total de 528 parejas en las que sólo uno de los miembros estuviera infectado por el HSV-2, incluyendo una población HSV-2-susceptible de 261 hombres y de 267 mujeres.

La variable principal fue la tasa de contagio de HSV-2 para pacientes susceptibles, comparada con los que permanecían no infectados, tras balancear por características demográficas, actividad sexual y uso del preservativo.

Los investigadores encontraron que 26 mujeres (9,7%) y 5 hombres (1,9%) adquirieron el HSV-2, resultando una tasa de 8,9 contra 1,5, respectivamente (p menor de 0.001) versus 10.000 actos sexuales.

En el análisis multivariado, diversos factores se relacionaron con fueron asociados a un riesgo más alto de adquisición de HSV-2: edad joven (hazard ratio a los 5 años, 1,57; intervalo de la confianza 95%, 1,22-2,04), seropositividad para HSV-1 y HSV-2 vs. HSV-2 solamente en el sujeto-fuente (HR ajustado 2,34; ci 95%, 1,14-4,82), y una actividad sexual más frecuente (HR ajustada por acto adicional por semana, 1,10; ci 95%, 1,01-1,19).

El uso del preservativo en más del 25% de los actos sexuales fue asociado a protección contra la adquisición del HSV-2 para las mujeres (HR ajustado, 0,085; ci 95%, 0,01-0,67) pero no para los hombres (HR ajustado, 2,02; CI 95%, 0,32-12,50). El riesgo de la transmisión HSV-2 declinó a partir del 8,5 por 100 persona-año en el intervalo inicial de 150-días a 0,9 por 100 persona-año en el intervalo final 150-días (P = 002 para la tendencia), concurriendo con una disminución de la actividad sexual cuando uno de los miembros de la pareja presentara lesiones genitales.

ALENDRONATO Y RIESGO DE FRACTURAS EN MUJERES CON BAJA DENSIDAD ÓSEA SIN FRACTURAS VERTEBRALES

Palabras claves: fracturas vertebrales, alendronato, baja densidad mineral ósea

La osteoporosis genera anualmente un gran gasto de salud debido a que produce fracturas con la consiguientes internaciones.

El alendronato incrementa la densidad mineral ósea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis. Estudios previos han demostrado que 3 años de alendronato también reduce el riesgo de fracturas de cadera y muñeca  en el 50% de las mujeres que presentan Densidad Mineral Ósea (DMO) baja y fracturas vertebrales. Sin embargo, únicamente el 10-15% de las mujeres postmenopáusicas tienen fracturas vertebrales, y la efectividad del tratamiento en mujeres con DMO baja pero sin fracturas vertebrales previas no ha sido específicamente estudiado.

En base a lo expresado el grupo de investigación Fracture Intervention Trial (FIT), diseñaron un estudio para evaluar la hipótesis de que si 4 años de tratamiento con alendronato puede reducir el riesgo de fracturas clínicas en mujeres postmenopáusicas con DMO baja pero sin antecedentes de fracturas vertebrales.

Basados en un estudio multicéntrico, randomizado, ciego, placebo controlado. Un total de 4432 mujeres fueron estudiadas, 2214 al grupo alendronato y 2218 al grupo placebo, de 68 años de edad en promedio (rango de 54 a 81 años de edad) con una DMO de la cabeza femoral de 0,68 g/cm² o menos, pero sin fracturas vertebrales. El seguimiento se realizó por 4,2 años en promedio.

Todos los participantes reportaron ingesta de calcio de 1000 mg/d, o al menos recibieron un suplemento de 500 mg de calcio y 250 UI de colecalciferol. Los sujetos fueron asignados a placebo o 5 mg/d de alendronato por 2 años seguidos de 10 mg/d hasta finalizar el estudio.

Las fracturas clínicas fueron confirmadas por radiología, las nuevas deformidades óseas fueron detectadas por mediciones morfométricas en radiografías, y la DMO fue medida por absorciometría por rayos X dual.

El alendronato incrementó la DMO de todos los sitios estudiados (p<0.001) y redujo las fracturas clínicas, pero no en forma significativa con respecto al grupo placebo. El alendronato redujo las fracturas clínicas en el 36% en mujeres con osteoporosis de la cabeza femoral (>2,5 DS debajo del promedio del adulto joven normal), pero la reducción no fue significativa en mujeres con DMO más elevada. El alendronato disminuyó el riesgo de fracturas vertebrales radiológicas en un 44%.

Por lo tanto, en mujeres con DMO baja pero sin fracturas vertebrales, 4 años de alendronato incrementa la DMO y disminuye el riesgo de la primer deformidad vertebral. Además, reduce significativamente el riesgo de fracturas clínicas solo en mujeres con osteoporosis, pero no en mujeres con DMO más elevada.

Comentario:

El tratamiento de la osteoporosis consta de medidas generales (ejercicio físico, ingesta de calcio y vitamina D) y de la administración de drogas que inhiben la resorción ósea (estrógenos, bifosfonatos y calcitonina).

Dentro de los bifosfonatos, el alendronato es la única droga que ha demostrado, además de los estrógenos, que reduce la incidencia de fractura de cadera. Estos fármacos han cambiado significativamente el tratamiento de la osteoporosis, ya que en pacientes seleccionados los beneficios superan ampliamente los riesgos

EFECTO DEL INTERVALO INTERGESTACIONAL EN LOS RESULTADOS PERINATALES

Palabras claves: intervalo intergestacional, resultados perinatales

El corto intervalo entre gestaciones se ha asociado con resultados adversos perinatales, pero si es un factor de riesgo independiente o es propio de la asociación con otros factores de riesgo como la edad materna, estado socioeconómico, e historia reproductiva, no ha sido estudiada. Igualmente, se conoce que períodos intergestacionales prolongados se asocian con resultados adversos.

Se han realizado estudios para identificar la relación entre intervalos intergestacionales cortos y largos con los resultados adversos perinatales, pero sin obtener resultados definitivos.

En base a estos datos, Zhu y col. evaluaron el intervalo intergestacional en relación con bajo peso al nacer, nacimientos de pre-término y pequeño tamaño para la edad gestacional, analizando 173.205 nacimientos simples vivos de madres multíparas.

Los infantes concebidos 18 a 23 meses después del nacimiento vivo previo tuvieron riesgo más bajo de presentar eventos adversos perinatales; intervalos intergestacionales más cortos o más prolongados se asociaron con riesgos más elevados. Esta asociación persistió cuando los datos fueron estratificados y controlados con 16 factores de riesgos biológicos, socio-demográficos, y de comportamiento.

Comparando los infantes concebidos entre 18 y 23 meses después del último nacido vivo con los infantes concebidos menos de 6 meses después del nacido vivo previo presentaron incremento de 1,4 veces el bajo peso al nacer, 1,4 veces los nacimientos de pre-término, 1,3 veces el pequeño tamaño para la edad gestacional. Los infantes concebidos 120 meses o más después del último nacido vivo presentaron incremento de 2,0 veces el bajo peso al nacer, 1,5 veces los nacimientos de pre-término, y 1,8 veces el pequeño tamaño para la edad gestacional.

En base a los resultados de este estudio el intervalo intergestacional óptimo para prevenir resultados adversos perinatales es de 18 a 23 meses.

Comentario:

Los factores de riesgo gineco-obstétricos deben ser muy tenidos en cuenta, en base a la evidencia existente, a la hora de aconsejar a las pacientes a planificar su vida reproductiva para prevenir o minimizar los resultados adversos perinatales

SANGRADO UTERINO ANORMAL: CAUSAS Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Palabras claves: sangrado uterino anormal, causas, diagnóstico.

El sangrado uterino anormal es la principal causa de consulta al médico de la mujeres de todas las edades. El sangrado uterino disfuncional (SUD) se define como el sangrado uterino anormal no causado por patología pélvica, medicamentos, enfermedades sistémicas o embarazo. Otras causas de sangrado pueden ser:

1.      Complicaciones del embarazo: Embarazo intrauterino, embarazo ectópico, aborto espontáneo, enfermedad trofoblástica gestacional, placenta previa.

2.      Infección: Cervicitis, endometritis.

3.      Enfermedades sistémicas: Enfermedades hepáticas, enfermedades renales, coagulopatías, trombocitopenia, enfermedad de von Willebrand, leucemia.

4.      Medicamentos / Iatrogénica: Dispositivo intrauterino (DIU), hormonas (anticonceptivos orales, estrógenos, progesterona.

5.      Hormonales: Ciclos anovolutarios, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, enfermedad de Cushing, sindrome de ovario poliquístico, tumor o disfunción adrenal, stress (emocional, ejercicio excesivo).

6.      Traumatismos: Laceración, abrasión, cuerpos extraños.

7.      Neoplasias maliganas: cervical, endometrial o avárica.

8.      Patología pélvica benigna: Pólipo cervical, pólipo endometrial, leiomioma, adenomiosis.

La etiología más probable del sangrado uterino anormal se relaciona con las pacientes en edad reproductiva, con mayor probabilidad de una seria patología endometrial. El diagnóstico específico depende de si la paciente es premenopáusica, perimenopáusica o postmenopáusica

Mujeres premenopáusicas:

La anovulación es el principal causa de SUD en mujeres en edad reproductiva, y sobre todo en adolescentes, por inmadurez del eje hipotálamico-hipofisario. Se debe dosar los nivele séricos de Hormona Estimulante de Tirotrofina (TSH) y Prolactina para excluir patologías mayores. La pérdida de peso, desórdenes de la alimentación, stress, enfermedades crónicas o ejercicio excesivo pueden causar anovulación hipotalámica. Otras causas de anovulación es la enfermedad de ovario poliquístico, usualmente asociada a obesidad, incremento de andrógenos circulantes y resistencia a la insulina.

Todas las causas de anovulación representa un estado de déficit de progesterona, por lo que el tratamiento incluye progesterona exógena cada 3 meses para proteger el cáncer endometrial, anticonceptivos orales, o si el embarazo es deseado, ovulación inducida con Clomifeno.

El SUD ovulatorio puede ser secundario a trastornos de la coagulación (enfermedad de von Willebrand, enfermedad hepática o renal) o a lesiones estructurales (leiomiomas, adenomiosis o pólipos endometriales). Un sangrado intermenstrual puede ser causado por enfermedad cervical o la presencia de DIU.

Mujeres perimenopáusicas:

Cuando las mujeres se aproximan a la menopausia, los ciclos se acortan y son intermitentemente anovulatorios. Estos cambios resultan en la disminución de folículos ováricos y en el nivel de estradiol.

Se debe excluir la hiperplasia o el carcinoma endometrial, mediante una biopsia endometrial. El tratamiento consiste en progesterona mensual o anticonceptivos orales en bajas dosis. Si el sangrado continúa se indica una ecografía transvaginal que puede identificar endometrio atrófico, endometrio hipertrófico (hiperplasia o carcinoma), leiomiomas o pólipos endometriales.

La histeroscopía con biopsia endometrial es el “gold standard” para la evaluación endometrial.

Mujeres postmenopáusicas:

La causa más seria de sangrado uterino anormal en mujeres postmenopáusicas es el carcinoma endometrial. Otras causas potenciales de sangrado son cáncer cervical, cervicitis, vaginitis atrófica, atrofia endometrial, fibromas submucosos, hiperplasia y pólipos endometriales.

Las mujeres que reciben Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH), si se presentan con sangrado anormal, en el 30% de los casos presentan patología uterina. Otras causas son lesiones cervicales, patología vaginal o la terapia hormonal por sí misma.

La evaluación inicial incluye biopsia endometrial o ecografía transvaginal. Se indica la biopsia endometrial cuando el espesor del endometrio mensurado en la ecografía es mayor de 5mm.

Comentario:

La correcta evaluación del sangrado uterino anormal es la base para obtener éxito terapéutico por lo que recordamos las causas más frecuentes según el período de la mujer en que se encuentre y lineamientos generales para su estudio.

EPILEPSIA EN EL EMBARAZO: RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO

Palabras claves: epilepsia, convulsiones, embarazo

La epilepsia es la complicación neurológica mayor más frecuentemente encontrada en el embarazo, afectando al 0,5% de todos los embarazos. Se deben considerar:

A- Problemas asociados con la epilepsia en el embarazo

1. Cambios en el metabolismo de las drogas: Normalmente en el embarazo se incrementan las proteínas circulantes, y como la mayoría de las drogas antiepilépticas presentan alta afinidad a las proteínas, pueden disminuir los niveles sanguíneos libres de la droga, disminuyendo con ello su actividad en plasma.
2. Incremento en la frecuencia de las convulsiones: Por razones no completamente claras, en el 30-50% de los casos se incrementan la frecuencia de convulsiones. Los factores que contribuyen son: menor tolerancia a la medicación, hiperventilación, hipocalcemia e hiponatremia dilucional, stress emocional, y deprivación del sueño.
3. Disminución en la viabilidad fetal: El porcentaje de mortinatos, muerte neonatal y perinatal es 3 veces más frecuente en infantes nacidos de madres epilépticas que en madres no epilépticas.
4. Riesgo incrementado de sangrado fetal: Drogas antiepilépticas, especialmente fenitoína, primidona y fenobarbital, inhiben el transporte de vitamina K a través de la placenta. Esto resulta en una disminución de factores de la coagulación K-dependientes fetales (II, VII, IX, X) con un incremento del riesgo de hemorragia fetal, especialmente en las primeras 24 horas después del nacimiento.
5. Disminución del crecimiento fetal: Los infantes de madres epilépticas presentan el 7-10% de riesgo de nacer con bajo peso, y el 4-11% de riesgo de prematuridad.
6. Disminución del desarrollo intelectual del niño: El 23-35% de los niños expuestos a la medicación antiepiléptica in útero requieren educación especial.

B- Problemas asociados con las drogas anti-epilépticas:

De las 5 drogas más estudiadas, todas cruzan la barrera placentaria, y han sido implicadas en malformaciones congénitas, incluyendo anormalidades craneofaciales, defectos cardíacos, y defectos del tubo neural.

Potenciales efectos tóxicos de las drogas anticonvulsivas más comunes
Droga	Efecto materno	Potenciales efectos fetales/neonatales
Carbamacepina	Somnolencia, leucopenia, ataxia, hepatotoxicidad leve	Dismorfismos faciales, defectos del tubo neural, hipoplasia de las falanges distales.
Fenobarbital	Somnolencia, ataxia	Deprivación neonatal, coagulopatía neonatal
Fenitoína	Nistagmus, ataxia, hirsutismo, hiperplasia gingival, anemia megaloblástica.	Fisura facial, hipoplasia de las falanges distales, hipertelorismo, coagulopatía neonatal.
Primidona	Somnolencia, ataxia, náuseas	Deprivación neonatal, coagulopatía neonatal.
Äcido valproico	Somnolencia, ataxia, alopecia, hepatotoxicidad, trombocitopenia.	Dismorfismos faciales, defectos del tubo neural.

Recomendaciones para el manejo

A- Consejos preconcepcionales: tener presente que:

1. El riesgo de malformaciones mayores, anomalías menores, y características dismórficas es dos a tres veces más elevada en infantes que nacen de mujeres que reciben drogas antiepilépticas durante el embarazo comparado con embarazos de mujeres que no las reciben.
2. Existe una posibilidad de que algunos de estos riesgos sean causados por una predisposición genética para defectos al nacimiento inherentes de ciertas familias.
3. El diagnóstico prenatal con ultrasonido y/o anmiocentesis debería ser discutido.
4. El efecto de convulsiones tónico-clónicas puede ser deletéreo para el feto, puede dañar a la madre, y puede desencadenar en un aborto.
5. La dieta pre-concepcional debería contener adecuados niveles de ácido fólico.
6. Si la paciente se encuentra libre de convulsiones por al menos 2 años, el retiro de las drogas antiepilépticas puede ser considerado.
7. Si la terapia con drogas antiepilépticas es necesaria, se debería tratar de utilizar monoterapia.

B- Guía para el uso de drogas antiepilépticas durante el embarazo:

1. Usar drogas antiepilépticas de primera elección para el tipo de convulsiones y el sindrome epiléptico.
2. Usar las drogas antiepilépticas como monodrogas y en la dosis más baja posible para proteger efectivamente de convulsiones tónico clónicas.
3. Monitorear el nivel de las drogas antiepilépticas en plasma mensualmente, en lo posible, los niveles libres o no unidos a proteínas.
4. Evitar politerapia, especialmente combinaciones de valproato, fenobarbital, y carbamacepina.
5. Evitar valproato y carbamacepina cuando existe historia familiar de defectos del tubo neural.
6. Iniciar suplemento con ácido fólico (4 mg por día) en el período pre-concepcional.
7. Cuando se utiliza valproato, evitar elevados niveles en plasma y dividir la dosis en 3 o 4 administraciones por día.

El 90% de las mujeres epilépticas presentan un embarazo y parto sin complicaciones, y niños saludables. En el restante 10%, la posibilidad de eventos adversos puede ser disminuido con un manejo apropiado con especial atención en los niveles de drogas antiepilépticas, profilaxis de la hemorragia neonatal, planificación previa del tratamiento de las convulsiones intraparto, y observación estrecha del infante.

Comentario:

Muchas decisiones que debe tomar un médico son difíciles, sobre todo cuando cualquier camino elegido puede tener consecuencias para el feto. Ante estas circunstancias es prudente realizar una exhaustiva investigación de la evidencia disponible en la literatura científica, evaluar riesgos/beneficios, y decidir por aquella conducta más adecuada al caso en particular, informando correctamente a los interesados de la posibles consecuencias.